Kwaliteitszorg in de thuiszorg met het HKZ-certificatieschema als basis

1.  Wat is een HKZ-certificatieschema?

HKZ staat voor Harmonisatie van Kwaliteit in de Zorgsector. De stichting HKZ is in 1994 opgericht. De strekking van de Kwaliteitswet Zorginstellingen is dat instellingen verplicht zijn om zorg van goede kwaliteit te leveren. Stichting HKZ benoemt kwaliteit in verschillende zorgsectoren en maakt dit toetsbaar door middel van certificatieschema’s.

De basis voor alle HKZ-schema’s is het HKZ Harmonisatiemodel met 9 rubrieken, waarin het primaire proces oftewel de dienstverlening centraal staat.
HKZ-schema’s zijn ISO-compatible. Dat betekent dat zij de ISO 9001 normen omvatten, aangevuld met specifieke branche-eisen en wetgeving. Bij certificering wordt een HKZ-ISO9001 certificaat afgegeven. HKZ “vertaalt” de ISO-normen naar de betreffende zorgsector waardoor ze beter aansluiten bij de praktijk en voorziet ze van een toelichting waarin ook praktijkvoorbeelden terugkomen.

Eén van de eerste certificatieschema’s die Stichting HKZ heeft uitgebracht, is het certificatieschema voor thuiszorg. In 2001 is van dit schema een herziene versie uitgebracht. Het certificatieschema is tot stand gekomen met medewerking van brancheorganisaties als de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (LVT) en Branchebelang Thuiszorg Nederland (BTN). Ook waren de financiers, cliëntenorganisaties, ketenpartners en de Inspectie bij de ontwikkeling betrokken.

2.  Wat kan een thuiszorginstelling met een certificatieschema?

Een HKZ-schema kan voor meerdere doelen gebruikt worden. Zoals de naam aangeeft, wordt het gebruikt als maatstaf bij de daadwerkelijke certificering van een thuiszorginstelling. Ook kan het dienen als referentiekader en leidraad bij het opzetten van een kwaliteitsmanagementsysteem. De thuiszorginstelling dient daarbij altijd de eigen bedrijfsprocessen als uitgangspunt te nemen. De eisen uit het certificatieschema geven de richting aan. Een belangrijk aspect is het meetbaar maken van de kwaliteit van de verleende zorg. Hierover kunt u meer lezen in het artikel ‘Kwaliteitsindicatoren in de zorg;een inleiding’.
Uit onderzoek door Stichting HKZ is gebleken dat thuiszorginstellingen met een kwaliteitsmanagementsysteem dat voldoet aan de eisen van het HKZ-certificatieschema, vinden dat hun organisatie efficiënter werkt en transparanter is geworden. Er is meer inzicht gekomen in beleid en doelstellingen en medewerkers hebben een beter beeld van hun eigen bijdrage aan het leveren van kwaliteit. Fouten komen sneller in beeld en worden sneller opgelost. Als de instelling kiest voor het laten certificeren van het kwaliteitsmanagementsysteem, dan werkt dit naar de medewerkers toe extra stimulerend en motiverend.

3.  Toepassingsgebied HKZ-certificatieschema thuiszorg.

Het HKZ-certificatieschema Thuiszorg is van toepassing op organisaties die verpleging en verzorging en/of kraamzorg leveren. Ook JGZ-zorg aan 0-4 jarigen, voedingsvoorlichting- en dieetadvisering (VODI), alfahulpverlening en de uitleen van verpleegartikelen vallen onder dit schema.
Instellingen die de genoemde diensten niet zelf leveren, maar bemiddelen tussen vraag en aanbod en entadministraties zijn uitgesloten voor dit schema. Ook andere dan de genoemde diensten zoals cursussen (niet vallend onder het product Programmatische Preventie), servicepakketten en de thuiszorgwinkel vallen buiten het toepassingsgebied van het schema.
De financieringswijze van de diensten is voor de toepassing van het schema niet van belang.
Ook de grootte van organisaties in de thuiszorg is niet van invloed op de toepassing van het schema. Grote instellingen met meerdere vestigingen die alle producten leveren kunnen er net zo goed mee uit de voeten als een kleine kraamzorginstelling met 15 medewerkers. Bij grotere organisaties met diverse producten en vestigingen, is het wel van belang dat helder is vastgelegd hoe de verantwoordelijkheden en taken zijn verdeeld. Hoe komen bijvoorbeeld beleidsplannen tot stand en wat is de rol van het hoofdkantoor en de vestigingen daarbij?

4.  Relatie HKZ certificatieschema en modernisering AWBZ

De AWBZ is vernieuwd; de wijzigingen zijn per 1 april 2003 ingegaan.
Formeel zijn er per die datum geen sectoren meer zoals Thuiszorg of GGZ, maar wordt de zorg verleend op basis van functiegebonden indicaties van het RIO. Een indicatiestelling kan bestaan uit meerdere geïndiceerde functies. De modernisering zal op termijn gevolgen hebben voor de HKZ-schema’s, dus ook voor het schema Thuiszorg. Stichting HKZ heeft laten weten op voorstel van Arcares (branchevereniging voor Verzorgings- en verpleeghuizen) en de LVT de consequenties voor de certificatieschema’s onder de loep te nemen. Het is op dit moment nog niet bekend of en welke wijzigingen dit voor de certificatieschema’s met zich mee brengt. De schema’s blijven tot die tijd onveranderd van toepassing.

5.  Relatie normen HKZ  en de LVT-lidmaatschapseisen.

De grootste brancheorganisatie voor thuiszorginstellingen, de LVT, heeft het certificatieschema thuiszorg bij HKZ aangevraagd. De LVT hanteert kwaliteitseisen voor haar leden. In een onafhankelijke toetsing wordt vastgesteld of de leden aan de lidmaatschapseisen voldoen. Het afgegeven keurmerk heeft een geldigheid van 3 jaar. De LVT kwaliteitseisen zijn afgeleid van de normen uit het HKZ-schema. Instellingen die zijn gecertificeerd volgens het HKZ certificatieschema voor thuiszorg voldoen daarmee dan ook tevens aan de LVT-lidmaatschapseisen. Voor deze instellingen vervalt daarmee de LVT-toetsing.

6.  Indeling certificatieschema thuiszorg.

Alle certificatieschema’s hebben dezelfde basis, namelijk het HKZ Harmonisatiemodel (zie ook overzichtsartikel HKZ). Er wordt onderscheid gemaakt tussen normen die van toepassing zijn op de dienstverlening aan de cliënt, het primaire proces (rubrieken 1, 2 en 3), en normen van toepassing op de secundaire processen. De onderwerpen uit de laatste rubrieken dragen bij aan een goed verloop van de dienstverlening (rubriek 4 tot en met 9).
De primaire processen van de diverse diensten verlopen verschillend. Per dienstverlening zijn om die reden voor de rubrieken 1 tot en met 3 specifieke normen uitgewerkt; de zogenaamde deelschema’s.
Er zijn deelschema’s voor:

• Verpleging en verzorging: verpleging, verzorging, gespecialiseerde verzorging, gespecialiseerde verpleging, huishoudelijke verzorging, dagverzorging voor ouderen
• Alphahulpverlening
• Uitleen van verpleegartikelen
• Jeugdgezondheidszorg 0-4 jarigen (JGZ)
• Voedingsvoorlichting en –dieetadvisering
• Kraamzorg

7.  Inhoud deelschema’s

Hierna worden de deelschema’s globaal beschreven, aangevuld met een aantal in de praktijk noodzakelijk gebleken extra aandachtspunten. Het is geen uitputtende weergave. Daarvoor moet het certificatieschema thuiszorg geraadpleegd worden. De rubrieken 4 tot en met 9 uit het schema worden niet besproken, omdat deze niet specifiek voor de thuiszorg zijn, maar redelijk uniform in alle HKZ-schema’s terugkomen.

7.1 Deelschema Verpleging en Verzorging (rubriek 1 tot en met 3)

Deelschema in het kort:
Het deelschema bevat de eisen met betrekking tot aanmelding, intake en indicatiestelling, uitvoering en evaluatie met betrekking tot verpleging en verzorging. Met de cliënt moeten afspraken gemaakt en vastgelegd worden (zorgovereenkomst), ook over de zorgverlening (zorgplan). Als de zorg niet direct geleverd kan worden, heeft de instellingen richtlijnen voor wachtlijstbeheer opgesteld. Ook zijn er afspraken gemaakt over de afstemming van de zorg aan cliënten tussen afdelingen of tussen de instelling en derden (zorgcoördinatie). Met een vaste frequentie wordt de cliënt gevraagd naar zijn oordeel over de zorg en wordt de aard en omvang van de zorg geëvalueerd. Indien dit leidt tot bijstellingen van de zorg, worden deze wijzigingen genoteerd in het zorgdossier.

Punten die extra aandacht vragen:

• Wachtlijstbeheer.
  Wat veelal vergeten wordt, is het met een vaste frequentie informeren van de cliënt over de (voortgang van) de wachtlijst.
• Evalueren van zorg.
  De evaluatie met de cliënt vindt niet expliciet plaats; wordt vaak niet vastgelegd. Hierdoor ontbreekt de informatie om de zorg bij te stellen. 
• Opstellen zorgplan in samenspraak met cliënt.
  Niet altijd wordt het zorgplan in overleg met de cliënt opgesteld.
• Zorgcoördinatie.
  Coördinatie van zorg vindt wel plaats, maar niet volgens een uniforme wijze die bij iedereen duidelijk is. Hierdoor komt het voor dat essentiële informatie over een cliënt niet bij een ander team terecht komt dat daar ook zorg levert.

7.2 Deelschema Alphahulpverlening (rubriek 1 tot en met 3)

Deelschema in het kort:
Het deelschema bevat de eisen met betrekking tot aanmelding, wachttijd, koppeling cliënt/alphahelpende, dossiervorming en evaluatie.
Alphahulpverlening is een vorm van Verpleging en Verzorging, maar de relatie tussen de cliënt en de alphahelpende is anders. De cliënt is de werkgever, niet de instelling. De instelling heeft een bemiddelende en administratieve taak.
De cliënt wordt schriftelijk geïnformeerd over de dienstverlening voorafgaande aan de zorgverlening. Als de zorg niet direct geleverd kan worden, heeft de instellingen richtlijnen voor wachtlijstbeheer opgesteld. De instelling houdt bij welke alphahelpenden beschikbaar zijn en stelt een koppeling voor met de cliënt. De instelling voorziet de alphahelpende en cliënt van richtlijnen voor te bespreken onderwerpen en een standaard contract. De instelling legt van elke cliënt een dossier aan. Uit registraties in het dossier moet de dienstverlening in het kader van de bemiddeling zijn te herleiden. Steekproefsgewijs wordt de dienstverlening zowel met de cliënt als met de alphahelpende geëvalueerd.

Punten die extra aandacht vragen:

• Richtlijnen voor te bespreken onderwerpen.
  Niet altijd worden aan de cliënt en de alphahelpende schriftelijke richtlijnen gegeven over onderwerpen waarover ze met elkaar afspraken moeten maken.
• Wachtlijstbeheer.
  Wat veelal vergeten wordt, is het met een vaste frequentie informeren van de cliënt over de (voortgang van) de wachtlijst.
• Evalueren van zorg.
  De evaluatie met cliënt en alphahelpende vindt niet expliciet plaats, dat wil zeggen wordt niet vastgelegd. Hierdoor ontbreekt de informatie om de bemiddeling bij te stellen. Het evalueren van de dienstverlening met de alphahelpende, feitelijk ook een klant van de instelling, is nog niet vanzelfsprekend.

7.3 Deelschema Voedingsvoorlichting en Dieetadvisering (VODI) (rubriek 1 tot en met 3)

Deelschema in het kort:
Het deelschema bevat de eisen met betrekking tot aanmelding, wachttijd, intake, zorgafspraken, behandelplan, planning, uitvoering en evaluatie. De cliënt wordt schriftelijk geïnformeerd over de dienstverlening voorafgaande aan de zorgverlening. Als de zorg niet direct geleverd kan worden, heeft de instelling richtlijnen voor wachtlijstbeheer opgesteld.
Voor dieetadvisering wordt voor de cliënt een diagnose gesteld. Hiervoor zijn richtlijnen opgesteld. De zorgafspraken tussen de cliënt en de instelling en de registraties van de verleende zorg worden op papier gezet (behandelplan en zorgdossier). Ook evaluatiemomenten en de uitkomsten van evaluaties worden in het behandelplan opgenomen.

Punten die extra aandacht vragen:

• Evalueren van zorg; oordeel over de zorgverlening.
  Het vragen naar het oordeel van de cliënt over de wijze van uitvoering van de dienstverlening en het registreren daarvan gebeurt niet altijd. Dit in tegenstelling tot het evalueren van de aard en omvang van de zorg. Reden kan zijn dat laatstgenoemde evaluatie in de lijn ligt van het behandelplan dat toewerkt naar de oplossing van een bepaald (zorg)probleem.
• Zorgafspraken.
  Niet altijd maken zakelijke afspraken (leveringsvoorwaarden, continuïteit van zorg, omgaan met afwijkingen) deel uit van de schriftelijke afspraken met de cliënt.

7.4 Deelschema Uitleen van verpleegartikelen (rubriek 1 tot en met 3)

Deelschema in het kort:
Het deelschema bevat de eisen met betrekking tot aanvraag, wachttijd, overeenkomst, planning, uitvoering en evaluatie. De cliënt wordt schriftelijk geïnformeerd over de gang van zaken na aanvraag van een artikel. Als het artikel niet direct geleverd kan worden, heeft de instelling richtlijnen voor wachtlijstbeheer opgesteld. Bij aanvraag wordt voor bepaalde artikelen nagegaan of er een indicatie is afgegeven. Als de zorg niet direct geleverd kan worden, heeft de instellingen richtlijnen voor wachtlijstbeheer opgesteld. De afspraken over het lenen van een artikel worden vastgelegd in een leveringsovereenkomst. Er zijn procedures voor uitgifte, inname en de administratieve verwerking van artikelen. De instelling hanteert hygiënerichtlijnen voor de omgang met artikelen en voert controle uit op de veiligheid van de artikelen. Na afloop of tijdens de uitleen wordt de dienstverlening met de cliënt steekproefsgewijs geëvalueerd.

Punten die extra aandacht vragen:

• Indicatie. 
  Een systematiek om de benodigde indicatie te checken bij de cliënt is niet altijd aanwezig.
• Hygiënerichtlijnen.
  Als er hygiënerichtlijnen zijn, blijft de uitvoering in de praktijk een punt van aandacht. Het fysiek scheiden van vuile en schone artikelen vraagt veelal om een aangepaste werkruimte.
• Evaluatie uitleen.
  Vaak ontbreekt een systematiek om de uitleen met de cliënten te evalueren.

7.5 Deelschema JGZ 0-4 jarigen (rubriek 1 tot en met 3)

Deelschema in het kort:
Het deelschema bevat de eisen met betrekking tot intake op individueel en groepsniveau, signalering van gezondheidsbedreigingen, informatievoorziening, opstellen zorgplan, planning, uitvoering, dossiervorming, veiligheid en evaluatie. Het betreft zowel groepsgewijze als individuele zorg. Tijdens de intake (huisbezoek) wordt nagegaan welk aanbod het beste past bij het kind. Hiertoe zijn procedures, richtlijnen, werkinstructies en andere werkafspraken op schrift gesteld. Voor een optimaal bereik van de doelgroep is een actueel en volledig gegevensbestand van 0-4 jarigen aanwezig. De ouders worden schriftelijk geïnformeerd over de dienstverlening. Voor elk kind wordt een Integraal Dossier (ID-JGZ) aangelegd en bijgehouden, eventueel aangevuld met een zorgplan of plan van aanpak (groepszorg). De instelling heeft beleid en taken met betrekking tot de uitvoering van de JZG vastgelegd in richtlijnen (wie doet wat, wanneer doorverwijzen, samenwerking, rapportage). De richtlijnen zijn gebaseerd op landelijk/regionaal vastgestelde afspraken hierover. De instelling hanteert richtlijnen op het gebied van veiligheid en hygiëne (vooral voor de werkruimtes). Op vooraf vastgestelde momenten wordt de zorg geëvalueerd met de ouders/verzorgers. Hiervoor heeft de instelling een richtlijn opgesteld.

Punten die extra aandacht vragen:

• Evaluatie van zorg.
  Het ontbreekt nogal eens aan een expliciete evaluatie van de zorg met de ouders/verzorgers. De evaluatie wordt niet geregistreerd in het dossier.
• Richtlijnen veiligheid en hygiëne.
  Vaak zijn er wel richtlijnen gedocumenteerd, maar worden ze in de praktijk niet altijd nageleefd (bijv. wat betreft frequentie van schoonmaken van ruimtes).

7.6 Deelschema kraamzorg (rubriek 1 tot en met 3)

Deelschema in het kort:
Kraamzorg omvat partusassistentie, zorg tijdens het kraambed en eventueel voorlichting/cursussen. Het schema bevat eisen voor aanmelding, intake, zorgafspraken, zorgplan, planning, uitvoering, hygiëne en veiligheid en evaluatie van zorg. De cliënt ontvangt na aanmelding schriftelijke informatie. De omgang met en verwerking van aanmeldingen is beschreven. Uiterlijk in de zevende maand van de zwangerschap vindt een intake plaats. In geval van de eerste zwangerschap gebeurt dit thuis bij de cliënt. De afspraken tussen de cliënt en de instelling worden op schrift gesteld (zorgovereenkomst). In het zorgplan worden inhoudelijke zorgafspraken opgenomen, in samenspraak met de cliënt. Er vindt zorgcoördinatie (binnen de instelling en tussen de instellingen en derden) plaats conform schriftelijke afspraken. De zorg wordt geregistreerd in een zorgdossier bij de cliënt.
De kraamverzorgende is binnen een uur na oproep aanwezig voor partusassistentie. Er wordt gewerkt volgens hygiënerichtlijnen en richtlijnen op het gebied van veiligheid. De zorg wordt tijdens en aan het einde van de zorgverlening geëvalueerd.

Punten die extra aandacht vragen:

• Zorgovereenkomst.
  Niet altijd zijn goede leveringsvoorwaarden opgesteld. In de leveringsvoorwaarden moeten aspecten als ARBO-eisen, zorgweigering en schade zijn opgenomen. Ze moeten aan de cliënt ter beschikking worden gesteld.
• Hygiene- en veiligheidsrichtlijnen.
  Alle kraamverzorgenden moeten op de hoogte zijn van de richtlijnen. Hierin wordt niet altijd structureel aandacht gegeven. Veel instellingen kiezen er voor om werkboekjes aan kraamverzorgenden uit te reiken waarin deze richtlijnen zijn opgenomen.
• Evaluatie van de dienstverlening.
  De evaluatie tijdens de zorgverlening wordt niet altijd geregistreerd.

Zoals u bovenstaand hebt kunnen lezen, is in de praktijk gebleken dat er een aantal aspecten zijn, waaraan instellingen die met het HKZ-certificatieschema gaan werken, extra aandacht zullen moeten besteden, omdat deze aspecten veelal niet voldoende geregeld zijn.