Hijsongeval Lochem: 3 lessen over risico’s

Drie lessen over aannames en veiligheid

Wat gebeurde er?

Op 21 februari 2024 ging het mis tijdens de bouw van de Nettelhorsterbrug in Lochem. Tijdens het hijsen van een deel van de brugboog kantelde een boogbeen en viel uit de kranen. Het vallende onderdeel trof een werkplatform waarop vier medewerkers aan het werk waren. Twee medewerkers kwamen om het leven en twee raakten gewond.

Het ongeval maakte diepe indruk op de betrokkenen en laat zien hoe groot de gevolgen kunnen zijn wanneer risico's tijdens complexe hijs- en montagewerkzaamheden niet volledig worden onderkend.

Wat concludeerde de Onderzoeksraad?

De Onderzoeksraad voor Veiligheid concludeert dat het boogbeen onvoldoende stabiliteitsmarge had binnen de gekozen hijsconfiguratie. Daardoor kon de last kantelen. Het onderzoek laat ook zien dat betrokken partijen onvoldoende stil hebben gestaan bij de specifieke risico's. Er was vertrouwen in elkaars kennis, ervaring en voorbereiding, daardoor werden belangrijke aannames gedaan en onvoldoende bevraagd en gecontroleerd.

Les 1: Vertrouwen is geen risicobeheersing

Bij complexe projecten werken veel partijen samen. Iedere partij brengt eigen expertise, ervaring en verantwoordelijkheden mee. Om efficiënt te kunnen samenwerken, vertrouwen partijen op elkaars vakmanschap. Dat is logisch en noodzakelijk. Toch laat het onderzoek naar het hijsongeval in Lochem zien dat vertrouwen ook een keerzijde heeft.

Uit het onderzoek blijkt dat betrokken partijen vertrouwden op elkaars deskundigheid en op ervaringen uit eerdere projecten. Daardoor werd onvoldoende kritisch gekeken naar de projectspecifieke risico's van deze hijs- en montageoperatie. Niet omdat veiligheid geen prioriteit had, maar omdat er onvoldoende gezamenlijke controle plaatsvond op de onderliggende aannames.

Hierdoor ontstond een situatie waarin verschillende partijen ervan uitgingen dat belangrijke risico's al waren onderzocht. Juist daardoor bleven cruciale vragen onbeantwoord.

Deze situatie komt vaker voor dan we denken

In vrijwel iedere organisatie bestaat het risico dat verantwoordelijkheden impliciet worden overgedragen. Niet formeel, maar in de praktijk. Mensen gaan ervan uit dat een ander een risico al heeft beoordeeld, terwijl die ander precies hetzelfde denkt.

Veiligheid vraagt daarom meer dan vertrouwen alleen. Veiligheid vraagt om actieve verificatie. Om het stellen van vragen. Om het toetsen van aannames. En vooral om het gezamenlijk bespreken van risico's voordat het werk begint. De belangrijkste les uit Lochem is dat vertrouwen een belangrijke basis vormt voor samenwerking, maar nooit een vervanging mag worden voor risicobeheersing.

Wat kunnen we hiervan leren?

• Stel aannames expliciet ter discussie.
• Toets risicoanalyses van elkaar.
• Betrek alle partijen actief bij de beoordeling van risico's.

Reflectievraag

Welke risico's gaan wij als projectteam mogelijk niet meer kritisch bespreken omdat we ervan uitgaan dat iemand anders ze al heeft beoordeeld?

Les 2: Kritische technische risico's verdienen expliciete aandacht

De directe aanleiding voor het ongeval in Lochem was technisch van aard. De Onderzoeksraad concludeerde dat de hijslast onvoldoende stabiliteitsmarge had binnen de gekozen hijsconfiguratie. Daardoor kon het boogbeen kantelen. Dat roept een belangrijke vraag op: hoe ontstaat de aanname dat een last voldoende stabiel is?

Bij complexe werkzaamheden wordt vaak gewerkt met berekeningen, tekeningen en hijsplannen. Dat geeft vertrouwen. Maar juist daardoor kunnen bepaalde uitgangspunten ongemerkt als vaststaand worden beschouwd. De aandacht verschuift naar de uitvoering, terwijl de fundamentele technische aannames minder kritisch worden bekeken.

Het onderzoek laat zien dat stabiliteit geen vanzelfsprekend gegeven is. Het is een projectspecifiek risico dat expliciet onderzocht moet worden. Zeker wanneer de gevolgen van instabiliteit groot kunnen zijn.

In elk project bepalen technische risico's het succes

De les gaat daarom verder dan alleen dit specifieke ongeval. In elk project zijn er technische risico's die bepalend zijn voor het succes of falen van de operatie. Dat kunnen stabiliteitsvraagstukken zijn, maar ook constructieve belastingen, tijdelijke ondersteuningen of montagevolgordes.

Juist deze risico's verdienen extra aandacht in de voorbereiding. Niet omdat de berekeningen niet kloppen, maar omdat de gevolgen van een verkeerde aanname groot kunnen zijn. Een goede voorbereiding betekent daarom niet alleen dat berekeningen worden gemaakt, maar ook dat uitgangspunten worden besproken, vastgelegd en waar nodig opnieuw worden getoetst. 

Wat kunnen we hiervan leren?

• Analyseer de stabiliteit van de hijslast expliciet.
• Leg uitgangspunten en berekeningen vast.
• Onderzoek alternatieve hijs- en montagemethoden.

Reflectievraag

Welke technische aannames zijn voor dit project zo cruciaal dat we ze expliciet opnieuw zouden moeten toetsen? 

Les 3: Houd mensen buiten de gevarenzone

Het technische falen van een hijsoperatie hoeft niet automatisch tot slachtoffers te leiden. De gevolgen worden pas ernstig wanneer mensen zich bevinden op de plek waar het risico zich manifesteert. Dat was ook zichtbaar bij het ongeval in Lochem.

Op het moment dat het boogbeen kantelde en viel, bevonden medewerkers zich op een werkplatform nabij de hijslast. Daardoor waren de gevolgen direct ernstig. Hierachter ligt een aanname die in veel projecten voorkomt: dat aanwezigheid van mensen nabij een risicovolle activiteit acceptabel is zolang de werkzaamheden volgens plan verlopen.

In de meeste gevallen klopt dat ook. Het werk wordt uitgevoerd zoals gepland en er gebeurt niets. Maar veiligheidsdenken gaat niet over wat er gebeurt als alles goed gaat. Veiligheidsdenken gaat over wat er gebeurt als iets onverwachts misgaat.

Bronaanpak: want voorkomen is de beste veiligheidsmaatregel

Daarom staat in moderne veiligheidskunde de bronaanpak centraal. De beste beheersmaatregel is niet het beschermen van mensen tegen een risico. De beste beheersmaatregel is voorkomen dat mensen aan het risico worden blootgesteld.

Dat vraagt soms om een andere manier van ontwerpen, plannen of organiseren. Het kan betekenen dat werkzaamheden anders worden uitgevoerd of dat aanvullende voorzieningen nodig zijn. Dat kost vaak meer voorbereiding, maar levert een belangrijke veiligheidswinst op.

De les uit Lochem is daarom helder: wanneer mensen niet in de gevarenzone aanwezig zijn, kunnen zij ook niet worden geraakt door een falende hijsoperatie.

Wat kunnen we hiervan leren?

• Ontwerp werkzaamheden zo dat mensen niet onder of nabij een hijslast hoeven te werken.
• Beperk aanwezigheid in risicogebieden tot het strikt noodzakelijke.
• Neem aanvullende maatregelen als aanwezigheid toch noodzakelijk is.

Reflectievraag

Welke werkzaamheden in ons project vinden plaats in een gevarenzone en kunnen mogelijk anders worden georganiseerd?

Kader helpt je bij veiligheidsplannen

Met veiligheidsplannen voorkom je incidenten en creëer je een veilige(re) werkomgeving met betere prestaties, lager verloop en minder verzuim. Kader kan je organisatie met verschillende plannen ondersteunen.